Muita gente levou um susto com os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde, autorizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), neste início de ano. Conheça seus direitos sobre o tema no texto de hoje!
O que é permitido?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) autoriza três tipos de reajustes: anual, por faixa etária e por sinistralidade – quando a empresa alega que o consumidor usou o plano mais do que o previsto. Apesar de o reajuste estar previsto em contrato e ocorrerem tanto nos planos individuais/familiares, quanto nos coletivos, ele não pode ultrapassar mais que 10% no período compreendido entre maio de 2018 e abril de 2019, segundo a ANS. A partir daí se torna abusivo e você pode entrar na Justiça.
Segundo pesquisa feita pelo Idec – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, três em cada quatro consumidores que entraram na Justiça, entre 2013 e 2017, questionando o reajuste abusivo de seus planos de saúde coletivos conseguiram suspender o aumento. Então fique atento aos seus direitos e recorra se necessário.
Quais são os direitos para quem tem plano de saúde?
As operadoras dos planos de saúde algumas vezes não cumprem suas obrigações, prejudicando o contratante em relação à dificuldade na marcação de consultas ou na agilidade para um atendimento de urgência, por exemplo. Conheça essas obrigações e defenda seus direitos:
– As operadoras devem fornecer consultas, exames e tratamentos para cada tipo de plano atendendo aos seguintes prazos: para consultas básicas, como ginecologia, cirurgia geral, clínica médica e obstetrícia, os pacientes devem ser atendidos em até sete dias; nos demais serviços, em até 14 dias; e consultas com nutricionista, psicólogo, fisioterapeuta e fonoaudiólogo, em até 10 dias. Os atendimentos em caráter de urgência ou emergência precisam ser feitos imediatamente.
– Aposentados e pessoas que foram demitidas por justa-causa e que contribuíram com o pagamento do seu plano empresarial, têm o direito de manter os planos com as mesmas condições de cobertura, desde que seja informado à empresa sobre sua permanência nele.
– Os contratos feitos pela Internet devem estar com todas as informações a respeito do plano, dos serviços à venda, além dos documentos necessários para a transação. O cancelamento pode ser feito em até sete dias.
– Em caso de cancelamento de contrato, tanto os individuais quanto familiares, a operadora só pode anular em caso de atraso do pagamento ou fraude, nos últimos 60 dias consecutivos ou últimos 12 meses. O beneficiário precisa ser notificado até o 50º dia de inadimplência.
– Os planos coletivos podem ser cancelados depois de 12 meses sem contrato, se não houver motivo, e precisa ser notificado em no mínimo 60 dias. Caso exista um motivo, a operadora poderá cancelar antes dos doze meses, se previsto no contrato.
O que foi reajustado nos planos de saúde?
Os reajustes aplicados pela ANS modificaram, além do cálculo do reajuste dos planos individuais, as regras de portabilidade e o processo de revisão de rol de procedimentos obrigatórios que todo plano de saúde deve cobrir.
O novo Índice de Reajuste dos Planos Individuais (IRPI) foi baseado nas variações das despesas médicas das operadoras nos planos individuais e também na inflação geral da economia. Ele traz alguns benefícios, como a redução do tempo entre o período de cálculo e o de aplicação do reajuste pelas empresas; além de agilizar a transferência da eficiência média das operadoras para os beneficiários. Além disso, os insatisfeitos com o novo plano podem trocar de operadora desde que a mensalidade entre a antiga e a nova operadora seja compatível.
Para os que foram demitidos ou para os que têm menos de 30 pessoas em seu plano empresarial, não é mais necessário cumprir novos períodos de carência, que é o tempo em que o consumidor precisa aguardar para começar a usar o plano.
Como funciona o cálculo de reajuste?
São calculados dois fatores: O Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) e o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).
A ANS não define os preços de plano de saúde, apenas estabelece limites. Entretanto garante que este reajuste é impactado por fatores como novas tecnologias e aumento da frequência de uso.
Reajuste para planos médico-hospitalares familiares e individuais
Há três tipos de planos de saúde e cada um deles possui uma regra ao ser calculado.
Para os planos individuais com cobertura médico-hospitalar, com ou sem cobertura odontológica, contratados antes de 1999, as operadoras podem aplicar o reajuste, já que está incluso no contrato e sem precisar de autorização prévia da ANS. A liminar na ADIN 1931-8 foi concedida pelo STF, em 2003.
Se a regra não estiver clara no contrato, o reajuste anual deve ser limitado ao reajuste máximo estipulado pela ANS ou pelo Termo de Compromisso com a Agência, havendo necessidade de autorização prévia.
Já para os planos familiares e individuais, aqueles contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98, o reajuste é aplicado, no máximo, uma vez por ano, na data de aniversário do contrato.
Nos planos novos, é preciso estar explícito no contrato, e o boleto deve informar o índice autorizado pela ANS, o nome, o código e o número de registro do plano, o mês previsto para o próximo reajuste e o número do ofício de autorização da ANS.
Para planos exclusivamente odontológicos
Desde 2005, os planos exclusivamente odontológicos não dependem mais de autorização prévia da ANS para os reajustes a serem feitos, mas precisa estar claro no contrato quais índices que a operadora adota, como IPCA, IPC e IGPM.
Caso não esteja explícito, a operadora precisa oferecer ao titular um termo aditivo que contenha este índice. Se a operadora não oferecer este termo, será adotado o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA).
Planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresariais, contratados por uma pessoa jurídica (uma empresa), os reajustes não são definidos pela ANS, que apenas acompanha o aumento dos preços. Neste caso, é definido entre o grupo contratante e a operadora.
Os planos empresariais podem trocar de operadora, sem precisar cumprir as carências e em qualquer período. Isto não se aplica aos coletivos, que terão que cumprir apenas os prazos de permanência em uma operadora para mudar para outra.
Reajuste por faixa etária
O reajuste é feito por mudança de faixa etária cada vez que o beneficiário extrapola uma das faixas etárias que foram definidas no contrato, já que cada uma possui um perfil médio de utilização dos serviços dos planos.
O reajuste pode ser aplicado na idade inicial de cada faixa e também na mudança de idade do titular e dos dependentes do plano. A última faixa etária é de 59 anos para os contratantes após a lei de 1999, e para os planos antigos até 80 anos. Caso a mudança da faixa etária seja no aniversário do plano, o consumidor terá dois reajustes.
